From د /وليد علي إبراهيم المرواني. عضو الكلية الملكية البريطانية لطب الأطفال. ‼️الموضوع اللي هتكلم فيه في المنشور ده موضوع طبي حساس جداً من عدة نواحي وهو من الموضوعات المهمة جداً وبخاصة في الدراسات العليا. هتكلم عن الموضوع من الصورة الطبية البحتة ودون الخوض في تفاصيل دقيقة ودون مقدمات فسيولوجية أو جينية. الموضوع محتاج تركيز شديد وعلي الرغم من إن المنشور طويل شوية إلا إن ده المختصر المفيد ومش هتلاقيه بالشكل ده والتعميم والاختصار ده في أي مصدر. موضوع الأعضاء التناسلية المبهمة Ambiguous genetalia أو زي ما حديثاً تم تغيير المصطلح ده ل Disorders of sex differentiation or DSD من أصعب وأغلس الموضوعات في ال Pediatric endocrinology وفي طب الأطفال بصفة عامة ومعظمنا بيهرب منه عند المذاكرة لأنه متشعب وصعب وأسبابه كتير والعديد من الأسباب دي عاوزة فحوصات متقدمة مش بتكون موجودة في أغلب المعامل والمختبرات. تقريباً كده كلنا كأطباء أطفال معرضين إننا نقابل حالة Ambiguous genetalia والحالات دي بتعتبر حالات طبية طارئة Medical emergency لأن من أول الأسئلة اللي الوالدين هيسألوها المولود ولد ولا بنت وانت لازم تكون جاهز بالإجابة (ده علي اعتبار إنه لم يتم تحديد نوع الجنين أثناء فترة الحمل). طيب انت هتجاوب بإيه لو قابلتك حالة من الحالات دي؟؟ هتقول لهم إن بالفحص الخارجي للطفل المولود لا يمكننا تحديد إذا ما كان ولد ولا بنت وهنعمل بعض الفحوصات إللي هتساعدنا في تحديد نوع الطفل. طبعاً أهم فحوصات هتطلبها مباشرة بدون تفكير هي عمل تحليل كروموسومات Karyotyping وده هياخد وقت علي ما يطلع. كمان لازم تطلب مباشرة Serum electrolytes, blood gases and random blood sugar علشان ال Congenital adrenal hyperplasia وبخاصة ال 21hydroxlase deficiency salt losing type إللي يعتبر medical emergency وتطلب كمان 17 hydroxy progesterone. وانت منتظر النتايج هتطلب كمان أشعة تليفزيونية علي البطن Abdominal sonar ويكون حد أشعة متمكن جداً علشان يشوف هل فيه Testicles ويبقي كده مبدأياً ده Male ولا فيه Mullerian duct structures اللي هي ال Uterus and Fallobian tubes وال Ovaries ويبقي كده مبدأياً ده Female. بالتحاليل والفحوصات اللي فوق دي انت كده هتكون كونت نظرة عامة مبدأية عن الحالة وتبدأ ترتب الحاجات اللي هتعملها وتستبعد أو تشك في حاجة معينة طبقاً لل Approach ده: ١) أول حاجة تعملها إنك تشوف هل فيه Gonads محسوسة ولا لا. ٢) لو ال Gonads محسوسة يبقي ده زي ماقلنا مبدأياً كده male. هنعمل Karyotyping وهنعمل hcg stimulation test: ** لو طلع ال Karyotyping بتاع الحالة 46 XY هنفكر في: - لو ال Testosterone تركيزه طبيعي أو عالي هنفكر في الاحتمالات دي: * إن يكون ال Testosterone مش بيتحول ل Dehydrotestosterone وده بيحصل في حالة 5alfa reductase deficiency. * إن يكون ال testosterone receptor نفسه مش شغال وده بيحصل في حالات ال Partial and complete androgen insensitivity syndromes (Complete type is Testicular feminization syndrome). - لو ال Testosterone تركيزه لسه قليل بعد ال hcg stimulation test يبقي نفكر في Testosterone biosynthetic disorder أو Leydig cell aplasia أو defective testis. ** لو طلع ال Karyotyping بتاع الحالة 46 XX with Y chromosome material أو Mosaicism يبقي الحالة دي Mixed gonadal dysgenesis أو True hermaphroditism وهنا يتعمل Exploratory labarotomy وتتشال ال Dysgenetic gonads. ٣) لو ال Gonads مش محسوسة يبقي نعمل Abdominal sonar: ** لو طلع مفيش Mullerian structures وال Karyotyping طلع XY يبقي نروح في نفس السكة إللي فوق. ** لو طلع فيه Mullerian structures وال Karyotyping طلع 46 XX ده معناه إن الحالة Virlized female. هنا نعمل 17 OH progesterone level - لو طلع عالي يبقي نعمل serum electrolytes and plasma renin activity. لو طلع فيه positive profile يبقي دي حالة Congenital adrenal hyperplasia. لو طلع طبيعي يبقي ده ممكن يكون سببه Maternal androgen intake أو Maternal virilization زي في حالات ال virilizing adrenal or ovarian tumor. - لو طلع عالي وال serum electrolytes and plasma renin activity طلعوا طبيعي يبقي نشك في Adrenal or ovarian tumor ونعمل Abdominal CT scan. -لو ال 17 OH progesterone طلع طبيعي وال Karyotyping طلع 46 XX with Y chromosome material or mosaicism يبقي ده غالباً Oveotestis أو mixed gonadal dysgenesis أو True hermaphroditism وفي الحالة دي يتعمل Exploratory labarotomy وتتشال ال dysgenetic gonads. في متلازمات Syndromes فيه Abnormal genetalia or Ambiguous genetalia كتيرة جداً ولا يمكن حصرها. هنذكر منها علي سبيل المثال الأكثر ذكراً عند الحديث عن الموضوع ده: * متلازمة سميث ليملي أوبتز Smith Lemli Opitz syndrome : ودي شرحناها قبل كده في منشور بالتفصيل. بيكون ناتج عن نقص Dehydrocholesterol reductase enzyme إللي بيحول ال Dehydrocholesterol ل cholesterol. علشان كده ال serum cholesterol بيكون Low. أغلب الحالات بتكون males و بيكون فيها تاني Dysmorphic features +- cleft lip/palate, syndactyly of the 2nd and third toes, Congenital heart disease +- neurological and GIT findings. وطبعا الأعراض والعلامات بتختلف من حالة لحالة. * متلازمة ورم ويلمز مع عدم تكون قزحية العين والأعضاء التناسلية الغير متباينة والتأخر العقلي WAGR syndrome = Wilms tumor, Aniridia, Genitourinary, Retardation ومؤخراً تم إضافة السمنة للمتلازمة لتصبح WAGRO (O is for obesity). * متلازمة دينيس دراش Denys Drash syndrome : ودي بيكون فيها Wilms tumor و Nephropathy وفي الذكور بيكون فيها Pseudohermaphroditism or Gonadal dysgenesis. * حالات ال Campomelic dysplasia في الذكور. بالإضافة لل Ambiguous genetalia في الذكور بيكون فيها Multiple skeletal deformities, bowing of the long bones especially the tibia +- dysmorphic features, cleft lip/palate and rib deformities. * حالات alpha thalassemia, X linked intellectual disability syndrome or ATR X syndrome. * العديد من حالات متلازمات الحذف القصيرة Microdeletion syndromes. * حالات الكايميرا Chimera ودي شرحناها قبل كده في منشور بالتفصيل. التعامل مع حالات ال Ambiguous genetalia من حيث العلاج بيكون حسب السبب. في حالات ال CAH طبعاً بندي Steroid replacement therapy. في حالات بيتاخد فيها Hormonal treatment علي حسب السبب. حالات كتير بيتعملها جراحة Reconstructive surgery. الحالات دي للأسف بيتدخل فيها عوامل كتير مش متعلقة بالطب زي العوامل الاجتماعية والدينية والأخلاقية وعوامل نفسية سيكولوجية. يعني أنا في مرة بكشف علي طفل حوالي سنة ونص و بالصدفة لقيت عنده Ambiguous genetalia. فبقول للوالدين علي الموضوع ده وضرورة عمل فحوصات وتحاليل فهم عندهم إنكار تام للموضوع Denial وخلاص اعتبروا إن الطفل ولد وتعاملوا معاه علي أساس كده واسمه اسم مذكر بدون أي خطوات لمعرفة هو عنده أيه أصلاً!! في حالات ال Ambiguous genetalia إللي بتحتاج تدخل جراحي فمن الناحية الطبية يتم التعامل مع الحالة علي أساس الشكل المظهري الخارجي Phenotype وليس الأساس الجيني Genotype. طبعاً الكلام ده ممكن يكون غير مقبول اجتماعياً وعقائدياً لكن ده اللي الطب بيقوله. هقول مثال علي كده ويمكن في ناس كتير هتستغرب وتندهش لما تعرف الكلام ده. في حالات من البنات إللي عندهم فتاق إربي من الناحيتين Bilateral inguinal hernia وهم بيتعملهم جراحة للفتاق ده بيتم اكتشاف إن ده مش فتاق أصلاً ولكن ده خصية من الناحيتين في غير مكانها الطبيعي ولما بيتعمل تحليل كروموسومات بتكون النتيجة XY يعني علي الرغم من إن البنت دي شكلها الخارجي كله يقول إنها بنت إلا أنها في الحقيقة هي ولد عنده متلازمة الاستئناث الخصوي Testicular feminization syndrome!! في الحالة دي بيتم استئصال الخصيتين من الناحيتين ويتم معاملة الشخص طول حياته علي إنه أنثي علي الرغم من إنها XY ويتعمل لها reconstructive surgery. ده بنسميه Gender of rearing وزي ما قلنا إللي بيحدده طبياً هو ال Phenotypic sex وليس ال Genotypic sex. طبعاً زي ما ذكرت الموضوع له أبعاد كتير من كذا ناحية لكن أنا ذكرت الناحية الطبية البحتة إللي معترف بيها في كل ال Guidelines.